EPIDERMOLISIS BULLOSA. Una enfermedad con serias implicaciones anestésicas.

Jonathan Pitre junto a su madre. Padece Epidermólisis Bullosa Distrófica y es embajador DEBRA Canadá.

«Sueño con tener un día sin dolor. Incluso mientras duermo siento dolor. El dolor está en algún lugar de mi cabeza. Siempre lo siento. Siempre me empuja a mis límites y siempre me lleva más allá de mis límites».
Jonathan Pitre.

Bajo el término “epidermólisis bullosa” se incluye un grupo de enfermedades hereditarias que se caracterizan por fragilidad en tejidos epiteliales, formación de ampollas y úlcerasante un mínimo traumatismo a nivel de piel o mucosas. También es bien conocida hoy en día su afectación a nivel de otros órganos como el ojo, el tracto gastrointestinal y el tracto genitourinario.

Este grupo de enfermedades es causado por mutaciones de alrededor de 18 genes que codifican proteínas que intervienen en el proceso de adhesión intraepitelial y dermoepitelial con la membrana basal a nivel de la piel y las mucosas.

El manejo anestésico integral del paciente con esta enfermedad es un reto para el anestesiólogo debido a las potenciales lesiones que se pueden producir durante el intraoperatorio y el perioperatorio. Es fundamental tener un conocimiento básico de esta enfermedad para prevenir la aparición de lesiones nuevas o complicaciones de lesiones anteriores. Además, es importante que el anestesiólogo conozca las implicaciones de la enfermedad a nivel del manejo de la vía área, la obtención de accesos venosos y la protección ocular y de zonas de presión.

EPIDEMIOLOGÍA

The Dystrophic Epidermolysis Bullosa Research Association of America (DEBRA) reporta una incidencia de 3.6 millones por año de epidermólisis juntural entre el periodo 2007-2011 y datos del registro de epidermólisis bullosa australiano establecen una prevalencia de 10 casos por cada millón de nacidos vivos. En Colombia la organización DEBRA-Colombia tiene en su registro hasta el momento 55 pacientes, sin embargo estima que aproximadamente unas 300 personas padecen la enfermedad en el país.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Existe una clasificación general en 4 grupos que son: epidermólisis simple, juntural, distrófica y síndrome de Kindle.

• La epidermólisis bullosa juntural afecta el plano entre la lamina lucida y la unión dermoepitelial, se subdivide en generalizada severa e intermedia:
  – Generalizada severa: presenta ampollas mucocutáneas extensas generalizadas desde el nacimiento y se asocia con alta mortalidad a pesar del manejo medico. Presentan tejido de granulación rojo y húmedo alrededor de boca, en cara y nariz. Existen cambios en la uñas y hay compromiso a nivel de otros órganos y sistemas como conjuntiva, cavidad oral, gastrointestinal, respiratorio, y genitourinario.
  – Generalizada intermedia o non-Herlitz. Es una manera de designar a los pacientes con variante generalizada severa que sobrevivieron y llegaron a la adultez. Adicionalmente estos pacientes presentan alopecia desde la segunda década de la vida y distrofia o ausencia de uñas.

• La epidermólisis simple se subdivide en localizada, severa generalizada, intermedia generalizada y variantes inusuales:
  – Localizada o de Weber-Cockayne es el tipo más común, y se manifiesta mediante lesiones confinadas a palmas y plantas de pies. Las lesiones en mucosas no son tan frecuentes y se necesitan traumas fuertes para que aparezcan. El cabello, los dientes y las uñas suelen ser de aspecto normal. Las heridas suelen sanar sin dejar cicatriz.
  – Generalizada intermedia o Koebner. Las lesiones inician en la infancia, son leves, y afectan extremidades. Las uñas, cabello y dientes son normales. La cicatrización suele dejar hiperpigmentación y atrofia en algunas ocasiones.
  – Generalizada o Dowling-Meara. Es el tipo más severo. Se presenta desde el nacimiento con lesiones diseminadas con la mínima fricción, las lesiones se denominan herpetiformes y pueden aparecer de manera espontanea en brazos, cuello y tronco. La temperatura alta o el sudor pueden exacerbar más el compromiso cutáneo. La afectación suele mejorar en la medida en que los pacientes van creciendo. Es común la afectación de las mucosas, así como de uñas, cabello y dientes.

• La epidermólisis bullosa distrófica afecta el plano de la lámina densa. Se puede subdividir en generalizada, generalizada severa e intermedia:
  – Generalizada. Las ampollas inician posterior al nacimiento predominantemente en sitios de prominencia ósea como tobillos, codos y dorso. No suele afectar las mucosas y los dientes son normales.
  – Generalizada severa o Hallopeau-Siemens. Es la forma más severa de todas, inician al nacimiento y cualquier trauma genera ampollas y a veces nacen con ausencia congénita de la piel. Es común la pseudosindactilia por las ampollas repetidas y las contracturas en las manos.
  – Generalizada intermedia. Las ampollas son menos severas y mutilantes que en la anterior, sin embargo también afecta cavidad oral, dientes, uñas y cabello.

• Síndrome de Kindle es la afectación en todos los niveles

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de epidermólisis bullosa se sospecha inicialmente en pacientes con historia de ampollas recurrentes o erosiones que inician en la infancia, siempre que dichas lesiones se asocien con mecanismos de trauma. El diagnóstico definitivo se establece mediante biopsia de piel por inmunofluorescencia.

TRATAMIENTO

CONSIDERACIONES CON RELACIÓN AL TRATAMIENTO MÉDICO

No existe un tratamiento definitivo disponible para ninguna de las formas de epidermólisis bullosa. Los pacientes con esta enfermedad deben recibir manejo por parte de un equipo multidisciplinario con expertos en el manejo de heridas e infecciones cutáneas, rehabilitación, manejo del dolor, soporte nutricional, cuidado odontológico, entre otros. Estudios recientes en terapia molecular indican que abordajes terapéuticos basados en células madre podrían mejorar la condición.

CONSIDERACIONES CON RELACIÓN AL MANEJO PERIOPERATORIO

Evaluación pre anestésica

De ser posible los pacientes deben ser evaluados meticulosamente por lo menos una o dos semanas previas al procedimiento.

• Vía aérea:
  Se debe evaluar detalladamente la vía aérea. Estos pacientes por la cicatrización de las heridas y las contracturas ocasionadas en mucosas pueden desarrollar limitación para la apertura oral así como microstomía. También son típicas las retracciones de la lengua o anquiloglosia y la fijación de la parte anterior de la epiglotis. Se desarrollan ampollas en los dientes que terminan en infecciones, caries y enfermedades periodontales. Estos pacientes tienen mayor riesgo de estenosis subglótica y estenosis de coanas.
• Evaluación cardiaca:
  Los pacientes tienen un riesgo más alto de desarrollar cardiomiopatía dilatada. La causa se atribuye a fenómenos metabólicos por déficit de selenio o carnitina. Los niños sometidos a anestesia pueden requerir un ecocardiograma reciente para evaluar el riesgo perioperatorio y definir si requieren optimización de su función cardiaca.
• Evaluación de articulaciones:
  Dado que estos pacientes tienen alteraciones severas en las articulaciones por las retracciones y cicatrización, se debe evaluar el estado de las mismas y la necesidad de protección en el intraoperatorio. Adicionalmente estas alteraciones podrían dificultar la canalización venosa periférica.

• Manejo de ansiedad:
  Es importante hablar con los padres y con el niño acerca de la inducción anestésica y en lo posible tener una preparación previa sicológica y farmacológica para que la inducción anestésica sea lo menos traumática posible, ya que existe un elevado riesgo de nuevas lesiones cutáneas en caso de agitación.

Por ultimo, debido a la dificultad para deglutir es frecuente que los pacientes presenten retardo en el crecimiento. Se pueden presentar erosiones intestinales que llevan a pérdida de proteínas y sangre lo cual contribuye al desarrollo de anemia, hipoalbuminemia, hipoproteineimia y síndrome de malabsorción.

Manejo Intraoperatorio

Los principales problemas que se presentan durante la anestesia están relacionados con la preservación de la integridad de la piel y las membranas mucosas. Asegurar la vía aérea es uno de los retos más importantes. También es de vital importancia la prevención de la perdida de calor y fluidos. El manejo del dolor en el perioperatorio es otro de los pilares en el manejo de estos pacientes.

• Inducción:
  Como se explico previamente, es importante que la inducción anestésica sea lo menos traumática posible de modo que la estrategia más recomendada es la inducción intravenosa, ya que se evita la agitación motora que ocurre con la inducción inhalatoria.
  Estos pacientes pueden tener mayor incidencia de reflujo gastroesofágico por lo cual la administración de un antiácido puede ser considerada.
  El uso de succinilcolina causa fasiculaciones lo cual podría ser un problema ya que los movimientos generados podrían producir estrés mecánico sobre la piel. Sin embargo su uso se ha reportado en múltiples series sin encontrarse relación con aparición de nuevas lesiones. Es recomendable descartar la presencia de otras enfermedades como distrofias musculares debido al riesgo de desencadenar una respuesta hiperkalémica con la succinilcolina. Por otro lado relajantes neuromusculares con alto porcentaje de unión a proteínas como atracurio y vecuronio podrían tener un efecto más prolongado debido al cambio en el volumen de distribución que se produce como consecuencia de la hipoalbuminemia asociada a la desnutrición crónica, la cual es frecuente en estos pacientes por las lesiones orales que hacen difícil la alimentación.
• Monitoría:
  Cualquier procedimiento debe realizarse bajo monitoria básica con pulsoximetría, electrocardiografía y presión arterial no invasiva. Es importante recordar que la fricción generada por estos dispositivos puede causar alteraciones superficiales en la piel e incluso lesiones ampollosas. Está completamente contraindicado utilizar cualquier tipo de adhesivo, por ejemplo el usado en los electrodos de registro de electrocardiografía, ya que al retirar los adhesivos es frecuente retirar áreas de piel adheridas al electrodo.
  Los electrodos de electrocardiografía pueden conectarse con agujas o con bandas elásticas o pueden ser colocarlos sin adhesivo a nivel de la pared posterior del tórax. La pulsoximetría debe ser de pinza en lugar de adhesiva, y por las deformidades típicas en las extremidades puede ser necesario colocarla en el lóbulo de la oreja. Por último, el brazalete de medición de presión arterial debe ubicarse sobre algodón vaselinado cubriendo la extremidad y debe extenderse su intervalo de medición lo máximo posible.
  Los sensores de temperatura nasofaríngeos o rectales deben usarse con precaución y deben ser muy bien lubricados antes de su colocación, ya que se pueden producir también lesiones a nivel de estas mucosas.
• Manejo de la vía aérea:
  La mascara facial es bien tolerada en la mayoría de los pacientes, pero deben tenerse en cuenta ciertas consideraciones como lubricar muy bien la máscara, no ejercer mucha presión al posicionarla y proteger los ojos con una compresa antes de usarla.
  La intubación orotraqueal en los primeros años de vida no suele ser difícil, sin embargo no se recomienda este procedimiento ya que cualquier herida o laceración de la mucosa puede llevar a la formación de ampollas y posteriormente estenosis a nivel de la glotis hasta en un 39.8% de los pacientes. Si es indispensable intubar al paciente es importante manipular la vía aérea en la menor medida posible; el laringoscopio debe estar lubricado, al igual que el tubo orotraqueal. La maniobra debe ser suave, en lo posible un único intento y el tamaño del tubo debe ser 0,5 mm de diámetro por debajo de lo calculado para la edad. El neumotaponador debe tener la menor presión posible. Después de la adolescencia la intubación suele ser difícil debido a la cicatrización de las mucosas afectadas y a los cambios anatómicos de la boca, la faringe y la lengua. Debe considerarse disponer del carro de manejo de vía aérea difícil. Es importante conocer la historia clínica del paciente y revisar los registros anestésicos previos. En general los pacientes con epidermólisis bullosa distrófica que no tengan antecedente de formación de ampollas laríngeas, estridor posoperatorio u obstrucción de la vía aérea, se podrían intubar sin inconvenientes.
  La intubación naso traqueal es recomendada por algunos autores pero contraindicada por otros ya que el paso del tubo a través de la nariz puede ocasionar laceraciones de la mucosa. Si se realiza se debe tener cuidado de pasar el tubo por la coana nasal muy lubricado para no generar trauma y lesiones en la mucosa que puedan llevar a futuras estenosis.
  Para la fijación del tubo deben lubricarse muy bien los labios y debe fijarse con materiales especiales no adheribles.
  La máscara laríngea suele ser un dispositivo útil y seguro en estos niños si no hay antecedente de reflujo gastroesofágico. La colocación debe ser una maniobra suave y con la mínima presión para no generar trauma en la mucosa de la faringe. Hagen y cols en un reporte de casos de manejo de pacientes con epidermólisis bullosa reportaron una sola complicación con el uso de mascara laríngea. Estos autores recomiendan el uso de una talla menor a la recomendada según el peso. Por último, la mascara laríngea debe ser removida antes de que el paciente despierte para evitar laceraciones en la mucosa.
• Protección:
  Es indispensable mantener al paciente en posición neutra y ofrecer una excesiva protección de las articulaciones y la piel. Para fijar las líneas venosas o el tubo endotraqueal se pueden utilizar adhesivos a base de silicona; nunca se deben usar los adhesivos convencionales. Existen diferentes marcas comerciales de adhesivos y otros elementos especiales para estos pacientes como Mepiform, Mepitac, Molnlycje Helth Care, Norcross, MepitelTM, Monlycke, Goteborg, TM Sherwood Medical, St Louis, entre otras.
  La protección ocular con adhesivos está completamente contraindicada en estos pacientes. Se debe utilizar un lubricante ocular libre de preservativos, lanolil y/o petróleo; en lo posible se deben usar lubricantes a base de metilcarboxicelulosa ya que los primeros pueden causar ulceras corneales. También podrían cerrarse los parpados para posteriormente cubrirlos con una gasa vaselinada.

• Mantenimiento
  No existen consideraciones farmacológicas particulares en estos pacientes a la hora de planificar el mantenimiento anestésico. Sin embargo, sí se debe prestar especial atención a la prevención de infecciones ya que hay mayor susceptibilidad a infecciones cutáneas. En el mantenimiento se debe tener en cuenta la prevención de la hipotermia por pérdida de calor a través de zonas cruentas de la piel.
  Para el manejo del dolor se pueden requerir dosis más altas de opioides ya que es común que estos pacientes reciban estos analgésicos de forma habitual. Por último, el uso de AINEs puede ocasionar alteración en la agregación plaquetaria facilitando el sangrado de heridas en piel o mucosas.
• Anestesia regional
  La anestesia regional es una buena opción para el manejo anestésico de estos pacientes porque evita la intervención sobre la vía aérea. Por esta razón deben considerarse siempre estas técnicas tanto para el manejo anestésico como analgésico.
  No están contraindicados los procedimientos de anestesia regional en sitios con formación de bullas a menos que se encuentren signos de sobreinfección.

Manejo postoperatorio

En la unidad de cuidados postanestésicos la prioridad es que el paciente no se agite por ningún motivo. Se debe retirar cuidadosamente el lubricante oftálmico para evitar fricción de los ojos en el postoperatorio. Hay que prevenir activamente cualquier situación que pueda terminar en heridas, traumatismos o laceraciones de la piel y mucosas.

Para el manejo del dolor no se aconseja utilizar la vía intramuscular porque se pueden producir ampollas en el sitio de inyección. Tampoco se recomienda usar la vía rectal para la administración de medicamentos por el riesgo de trauma perianal. Si los opioides administrados para el manejo del dolor producen prurito, este debe tratarse inmediatamente.

En el postoperatorio también es importante recurrir al manejo por parte de grupos especializados en manejo de heridas para prevenir infecciones de la herida quirúrgica y de zonas adyacentes.

Fotografías de:
http://ottawacitizen.com/news/local-news/butterfly-child-dreams-of-the-northern-lights

Canal de YouTube de Jonathan Pitre:
https://www.youtube.com/channel/UC29jiPXqHgGINsGC0ZXXJJg

REFERENCIAS

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Por: ALEJANDRA NIÑO JIMENEZ