Acceso Venoso Difícil en Pediatría

INTRODUCCION

La obtención de un acceso venoso en el paciente pediátrico es un reto para el personal médico y de enfermería ya que en muchas ocasiones por diversos factores se hace necesario realizar varias punciones y el procedimiento se puede tornar dispendioso, complejo y frustrante.  Esto en parte se debe a las particularidades de la anatomía de la población pediátrica y a las enfermedades que se pueden presentar en estas edades. Además, en muchos casos el acceso venoso es un procedimiento que se debe realizar de emergencia lo que aumenta el grado de complejidad.

Por eso es importante que durante la atención de pacientes pediátricos que requieran la obtención de un acceso venoso se tengan claros los conceptos de Acceso Venoso Difícil y las consideraciones pertinentes.

Se ha establecido que los niños manifiestan que la canalización venosa es el evento más traumático y doloroso durante su hospitalización. El acceso venoso difícil se asocia a inicio tardío de tratamientos, incremento en las complicaciones como infiltración de tejidos blandos, extravasación de medicamentos, perforación vascular e infección. Lo anterior se puede ver relacionado con aumento de  la morbilidad, mortalidad y estancia hospitalaria.

DEFINICION

Acceso Venoso Difícil se considera todo procedimiento en el que se requieren más de tres punciones para lograr una canalización exitosa o cuando el procedimiento tarda más de 30 minutos. Se debe tener en cuenta que un acceso venoso exitoso es aquel que permite el paso de líquidos endovenosos a través de este con o sin retorno de sangre venosa y sin formación de habón que sugiera infiltración de los tejidos blandos.

Para poder definir un lugar de punción se deben establecer sitios donde se logren ver y palpar las estructuras venosas, sin embargo en muchas situaciones solo es posible palpar. Dentro de los pasos iniciales para la canalización venosa se recomienda la utilización de un torniquete que debe quedar a 5 cm aproximadamente de donde se piensa realizar la punción y debe generar limitación al flujo venoso y no al flujo arterial. Con esta maniobra se pude mejorar la visualización y la palpación del trayecto venoso que se va a puncionar. Se puede realizar la limpieza del lugar de punción con alcohol o agua estéril, mejorando así la visualización del trayecto venoso.

Estas sencillas maniobras permitirán en algunas ocasiones disminuir la dificultad del procedimiento cuando se ha anticipado un acceso venoso difícil.

PREDICCIÓN DE ACCESO VENOSO DIFICIL

Existe una tabla de criterios para definir acceso venoso difícil denominada DIVA Score (Difficult IntraVenous Access),  que fue validada en una población de 46.000 pacientes de 0 a 21 años. Las variables se muestran en la siguiente tabla.

PREDICTOR
Vena visible después de torniquete	Visible               0		No visible        2
Vena palpable después de torniquete	Palpable            0		No palpable     2
Edad	>= 3 años          0	1 – 3 años:   1	< 1 año           3
Antecedente de prematurez	No prematuro    0		Prematuro      3

El puntaje va desde 0 a un máximo de 10. Se ha demostrado que cuando se obtienen valores mayores a 4 se suelen requerir varias punciones para la obtención de un adecuado acceso venoso, con una especificidad de 92.7%, sensibilidad de 21.4% y un valor predictivo positivo 49.5. En algunos estudios se ha encontrado que cuando la puntuación del DIVA score es de 4 se presenta un 54% de fallos en el primer intento de canalización y en algunas ocasiones se requiere de intentos por personal mas experimentado. Con una puntuación de 8 la probabilidad de canalizar en el primer intento es mínima siendo necesario recurrir al uso de ayudas para establecer el acceso venoso u otros tipo de acceso como los catéteres venosos centrales.

FACTORES DE RIESGO

Además de los predictores indicados en el DIVA score, se han encontrado otras características de los pacientes que se asocian a acceso venoso difícil. La obesidad se incluye en estos predictores. Se ha demostrado que los niños obesos requieren mas de una punción para ser canalizados.

Las malformaciones osteomusculares en extremidades, el edema en extremidades debido a los tratamientos farmacológicos o quirúrgicos, el uso de medicaciones previas que lesionen los trayectos venosos, el tratamiento con quimioterapia, tener historia previa de punciones múltiples y la ansiedad por parte del paciente, son otros predictores de dificultad para la canalización venosa.

Además de los factores descritos previamente también se debe recordar que el acceso venoso difícil se puede ver influenciado por otros factores como son la experiencia de quien realiza la punción, el manejo del dolor y de la ansiedad del niño, las características ambientales y espaciales de la locación donde se realiza la punción y las estrategias que el operador pueda plantear desde un inicio para mejorar la visualización y la palpación de las estructuras venosas.

ASPECTOS A TENER EN CUENTA

En el momento de tomar la decisión de establecer un acceso venoso se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:

• Estado del paciente: definir urgencia o no urgencia.
• Características de los medicamentos, líquidos endovenosos o infusiones que se van a administrar por el acceso venoso.
• Tiempo de terapia que requiere el paciente.
• Sitios anatómicos para punción venosa.
• Requerimiento de equipos especiales para lograr el acceso venoso.

INDICACIONES PARA LA CANALIZACIÓN

En el escenario de salas de cirugía, si el acceso venoso se requiere para procedimientos cortos y electivos, la canalización periférica es la mejor opción siempre y cuando no exista contraindicación o factores de riesgo para acceso venoso difícil. En estos casos es posible utilizar un catéter corto y de pequeño calibre en zonas de las extremidades de fácil acceso como el antebrazo o el pliegue del codo.

Los pacientes que ingresan para procedimientos ambulatorios y que se encuentran ansiosos se benefician de la sedación previa al procedimiento, o bien, iniciar el procedimiento con inducción inhalatoria y luego la canalización de la vena, lo que permite una adecuada inmovlización de la extremidad y mejores condiciones para la canalización.

Si son procedimientos de urgencia o si la patología hace necesario algún tiempo de hospitalización postoperatoria, se debe considerar la obtención de los accesos venosos periféricos en sitios donde por localización logren permanecer funcionales por mayor tiempo. Por lo tanto se recomienda canalizar en zonas como el dorso de la mano y el antebrazo. En estos pacientes se debe evitar puncionar en los pliegues. Se pueden considerar también trayectos venosos que no se ven o no son palpables pero por anatomía se reconoce un trayecto relativamente invariable como por ejemplo la vena safena en los miembros inferiores.

Si hay factores de riesgo para acceso venoso difícil se debe considerar la ayuda de la ecografía o la transiluminación para la obtención de un acceso venoso periférico o central. No se debe olvidar la posibilidad de realizar un acceso intraoseo si se requieren intervenciones inmediatas que por el estado critico del paciente no permitan dar el tiempo necesario para la canalización venosa. Así mismo si el acceso venoso se requiere durante una reanimación, se debe considerar también la colocación de una vía intraosea para la administración de infusiones o de medicamentos, sin olvidar que si se requiere la administración urgente de los mismos se puede realizar a través del tubo orotraqueal.

ACCESO VENOSO GUIADO POR ECOGRAFIA

El uso del ultrasonido para la obtención de accesos venosos no solo ha sido estudiado ampliamente para la colocación de catéteres venosos centrales sino que también se ha demostrado su utilidad en la canalización de venas periféricas.

La punción de venas periféricas se realiza con un transductor lineal de frecuencias entre 5 y 15 MHz, con una profundidad en la imagen de 2 a 5 cm. Los avances tecnológicos en ultrasonido, la mayor definición y resolución de los trasductores y la ecografía doppler color permiten visualizar imágenes reales y de mejor definición para la ubicación de los accesos venosos periféricos, por lo que el uso de esta herramienta aumenta la tasa de canalización en el primer intento y así se disminuye el tiempo de punción. Así mismo, el uso de esta tecnología se asocia a una disminución en el riesgo de punción arterial.

Estudios primarios y revisiones sistemáticas con meta-análisis han demostrado que el uso de ultrasonido incrementa el éxito de las punciones, por lo que se recomienda su uso en pacientes en quienes se predice un acceso venoso difícil y se tiene el antecedente de punciones venosas fallidas previas.

Por todo lo anterior, la ecografía se debe considerar como una herramienta de primera mano para la canalización de accesos venosos periféricos. Se debe contemplar este recurso desde la primera punción en niños en quienes se considera existen factores de riesgo de punción venosa difícil o en pacientes en quienes tras el primer intento no se logra canalizar la vena, evitando así traumatismos adicionales e innecesarios y permitiendo disminuir los efectos negativos que conllevan las múltiples punciones tanto a los niños como a sus familiares.

ACCESO VENOSO POR TECNICA DE TRANSILUMINACIÓN

La transiluminación es una técnica que se ha realizado desde hace mucho tiempo para canalizar con mayor éxito los vasos venosos. Inicialmente se realizaba la transiluminación con luz blanca, mejorando parcialmente la definición del trayecto venoso, sin embargo se presentaron reacciones adversas como quemaduras de piel. Con los desarrollos tecnológicos se ha llegado a obtener bombillos con diferente longitud de onda que permiten mejor refringencia de los lechos sanguíneos, por lo que las técnicas de transiluminación con luz LED (Light Emitting Diode)  llegaron a ser de utilidad en los accesos venosos difíciles, sin presentar quemaduras y además con instrumentos más pequeños y de mayor facilidad de uso.

Se ha demostrado que el uso de transiluminación con LED permite disminuir el tiempo de obtención del acceso venoso. También incrementa la tasa de éxito del procedimiento en el primer intento.

Recientemente se han implementado nuevas técnicas para la visualización de los trayectos venosos que utilizan ondas en el espectro infrarrojo cercano para localizar el flujo de sangre venosa, proyectando luego una imagen virtual del vaso sanguíneo sobre la piel o el sitio anatómico donde se va a realizar la punción. En otras palabras, estos sistemas dibujan una plantilla sobre la superficie a puncionar resaltando en un color diferente el tracto venoso por donde se debe realizar la punción.

https://www.christiemed.com/vein-illumination

CONCLUSIONES

En el momento de tomar la decisión de obtener un acceso venoso se deben tener en cuenta los criterios y factores de riesgo de acceso venoso difícil. La escala validada mas reconocida hasta el momento para predecir un acceso venoso difícil es el DIVA Score. Un paciente con mas de 4 puntos en la escala se considera paciente con acceso venoso difícil. Sin embargo la escala no contempla otras variables que también se han asociado a acceso venoso difícil como la obesidad, quimioterapia, etc. El uso del ultrasonido y la transiluminación son herramientas que permiten mejorar la tasa de éxito en la canalización de estos pacientes.

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Por:
Camilo Guarín – Universidad Militar Nueva Granada